Une récente étude américaine, publiée dans la revue Pain, bouscule les connaissances sur l’effet placebo. Cette publication concerne des malades souffrant de lombalgie qui ont reçu un placebo. Le placebo est un médicament sans principes actifs, un leurre prescrit par votre médecin. Et vous n’y voyez que du feu car il ne vous dit pas que c’est un faux traitement! Le placebo n’a donc aucun effet pharmacologique sur la maladie qu’il est censé traiter. Selon les études cliniques, un placebo produirait des effets positifs entre 15 et 30 pour cent. S’il peut (éventuellement) soigner, il y a un revers de la médaille. Un placebo peut aussi engendrer des effets indésirables, et augmenter les symptômes d’une maladie. C’est l’effet nocebo.
Le premier médecin qui a constaté l’effet placebo est Paracelse (1493 -1541). Il avait remarqué que l’acte thérapeutique, en lui-même, améliorait (légèrement) la santé des patients. Ce n’est qu’après la deuxième guerre mondiale que les placebos ont été étudiés, et ce après l’immense scandale de la Thalidomide. Comme tous les médicaments à l’époque, la Thalidomide n’avait pas été testée chez la femme enceinte. Largement prescrite aux femmes enceintes pour soulager leurs nausées matinales, elle provoqua de graves malformations chez le nourrisson. Depuis 1962, les essais cliniques de médicaments ont l’obligation d’inclure un groupe de patients recevant un faux traitement avec un placebo. Aujourd’hui, chaque médicament doit faire la preuve de son efficacité qui doit être supérieure au placebo. L’influence du placebo est fascinante car elle relève d’une Terra Incognita se situant entre la psychologie et la pharmacologie. Après la découverte des endorphines appelées opioïdes que le corps produit lors d’un effort, les chercheurs vont orienter leurs études sur la relation entre les opioïdes et les placebos.
En quoi l’étude américaine, publiée dans la revue Pain, sur l’administration d’un placebo chez les malades souffrant du dos est innovante ?
Il est couramment admis que l’effet placebo s’appuie sur la crédulité des patients qui pensent recevoir un médicament actif pour leur maladie. L’innovation de l’étude de la revue Pain est que les patients savaient qu’ils prenaient un placebo, et ô miracle, ça a marché!
L’étude serait la première du genre chez les personnes souffrant de lombalgie. Cette étude a porté sur 97 personnes. Avant de suivre le traitement placebo, une infirmière avait expliqué au patient pendant quinze bonnes minutes qu’il allait prendre un placebo, en plus de son traitement habituel.
Pour les besoins de l’étude, les patients ont été scindés en deux groupes; l’un reçoit le traitement standard uniquement (groupe témoin) et l’autre le placebo.
Les résultats sont surprenants: 30 % de réduction de la douleur pour le groupe ayant reçu le placebo vs 9 et 16 % pour le groupe témoin.
Incontestablement, il a été constaté une réduction de la douleur plus forte que les patients qui n’avait pas reçu le placebo.
Ces résultats montrent que l’effet placebo est susceptible de marcher même quand le patient sait qu’il avale un leurre. Il est donc inutile de mentir à un patient pour lui faire prendre un placebo. Claudia Carvalho qui a participé à l’étude émet son avis: « Ce n’est pas un traitement, ce n’est pas une panacée, mais les patients se sentent mieux à coup sûr. Le placebo (pris délibérément) garde une signification clinique car il soulage les patients. Il symbolise la médecine.»
Sur cette étude américaine et l’effet placebo en général, la psychologie médicale est à même de suggérer des pistes de réflexion avec quelques paramètres sélectionnés (il y en a d’autres) comme le mode de représentation psychologie de la douleur (différent de la sensation et du seuil de la douleur même s’ils interagissent). Ou les réactions et les adaptations du malade à la maladie et aux thérapeutiques. Ou encore L’attitude du patient déterminante pour l’évolution de la maladie, et l’incontournable relation médecin malade.
Le placebo a un impact sur les réactions physiologiques du malade. La maladie influence la psychologie individuelle. Les représentations culturelles de la maladie et la forme galénique du médicament sont aussi à prendre en compte. Le but est de faire évoluer la relation médecin/malade (de type paternaliste) vers l’autonomie du patient qui permettra une meilleure observance du traitement. L’efficacité du placebo dépend de la personnalité du sujet, de la façon dont on a lui présenté le protocole et de la relation médecin/malade. Dans l’étude publiée dans Pain, une infirmière a consacré un bon quart d’heure au patient pour lui expliquer qu’il prenait un placebo!
Une mise en garde s’impose. L’étude de Pain est une approche scientifique où la douleur est étudiée sous l’angle de la médecine et de l’apport des neurosciences dans la connaissance du circuit neuronal, et ainsi permettre à un patient de mieux suivre son traitement. C’est tout l’enjeu de la médecine comportementale, une discipline à part entière qui s’appuie sur une démarche scientifique, d’analyse et de comportement de santé.
Le mal de dos est le fond de commerce privilégié de nombreux charlatans qui prétendent vous soulager. À la condition expresse que vous acceptiez leur grille de lecture qui dévoie l’approche psychosomatique de la médecine. Ainsi, selon ces charlatans au culot monstre « ès spécialiste en thérapies alternatives », le mal de dos est lié à des émotions négatives. Ainsi les lombes représentent la liberté, la sécurité et la survie. Et un point au milieu du dos est le signe d’une trahison et qu’on est poignardé dans le dos. Les douleurs dans la région des trapèzes est ce que l’on accepte d’assumer dans nos relations pour avoir la paix. Et ainsi de suite suivant chaque zone du dos concernée. Inquiétez vous si l’on vous parle de séances de Reiki ou de libération psycho-émotionnelle pour vous soulager. Jamais votre médecin généraliste ne vous parlera ainsi. Ou si l’on vous harponne dans un salon de bien-être et de médecine douce pour parler de votre mal de dos, fuyez!
Après cet aparté sur le charlatanisme revenons à l’action du placebo sur la douleur. Il y a de nombreuses raisons pour que les patients disent avoir moins mal! Notamment le désir d’être cohérent lorsque son soignant l’interroge. Certains auteurs comme Clark (1969), Feather &al (1972), Allan et Siegel (2002) observent que l’effet placebo est créé par des biais cognitif. Suivant la théorie de la détection du signal. L’attente d’un traitement crée en lui-même une incertitude quant à l’information sensorielle de la douleur et la réponse au placebo. C’est un cas d’erreur perceptive. Le style cognitif général est positivement associé à la réponse antalgique du placebo. Afin de voir si l’effet placebo est réel, et de définir les résultats physiologiques qui sont à même significatifs, certains auteurs ont combiné les études comportementales, la neuro-imagerie et des études psycho-physiologiques.
Les mécanismes psychologiques de l’effet placebo sont à corréler avec les immanquables suggestions verbales, le conditionnement et des mécanismes culturels sur la maladie et la douleur. Les signaux verbaux peuvent de créer de fortes attentes qui influenceraient la réponse du cerveau, conduisant à la libération d’opioïdes endogènes et de dopamine.
La plupart des connaissances sur le placebo ont été acquises par l’étude de la douleur. Le patient peut éprouver un effet antalgique simplement en anticipant le soulagement. L’interprétation des suggestions verbales dans la communication entre le thérapeute et le patient a également été montré pour soulager l’inquiétude qui catalyse souvent la souffrance. En clair, l’effet placebo conditionne l’individu pour ce que ça marche! Déjà, par la couleur d’une pilule qui ressemble au vrai médicament. L’effet analgésique du placebo doit être modulée par la réduction des émotions négatives. La douleur augmente les émotions, la nervosité et l’anxiété. Or, l’impact des émotions négatives va induire des réponses analgésiques plus fortes ou nulles confirmant que le stress réduit l’effet du placebo. Selon la terminologie de la psychologie médicale, c’est lié au « degré de prédisposition à l’optimisme ».
En 2004, Tor D.Wager et ses collègues de l’Université du Michigan à Ann Arbor ont cherché à comprendre l’effet placebo du côté de la transmission de la douleur jusqu’au cerveau. Le chemin de la douleur est identique pour tous. La sensation de la « douleur » est transmise au cerveau via tous les nerfs présents dans l’ensemble du corps. Tor. D.Wager et ses collègues se sont centrés sur le rôle du thalamus, site de traitement de la douleur et de la souffrance. « Les données du thalamus sont alors décryptées par le cerveau, et converties en une image sensible: c’est le moment où nous ressentons les choses» (Dr J-M Lemarchant). Les personnes qui ont vu leur niveau de douleur diminuer rapidement avec le placebo présentaient une baisse importante d’activité au niveau de certaines zones du cerveau et notamment du thalamus.
Par contre, cette diminution de la douleur n’est pas observée dans d’autres zones cérébrales impliquées dans la sensation de douleur. Le travail de Tor.D.Wager a suggéré que l’effet placebo commence dans les parties les plus évolutives du cerveau pour aller vers les zones qui libèrent les opioïdes. Selon Tor D.Wager, l’effet placebo serait du au fait que le cerveau adapte son interprétation de la douleur selon l’état émotionnel et psychique de la personne. Les processus biochimiques sous-jacent entraînés par les placebo ne sont pas les mêmes chez tout le monde.Certaines zones du cerveau (à part le cortex pariétal) sont suractivées pour tenter de contrer la douleur notamment sont stimulées les voie des opioïdes endogènes, des endocannabinoides, sérotoninergique et dopaminergique.
Un point remarquable à signaler est que l’on peut pharmacologiquement contrôler l’effet bénéfique du placebo en l’abaissant = en donnant au patient Le Narcan, une substance, qui est un antagoniste pur et sans danger qui annule l’effet des opioïdes et fait immédiatement resurgir chez le patient sa douleur initiale.
On pensait que pour obtenir l’effet placebo, il fallait trouver des patients crédules mais les études de Petrovic et de Tor D.Wager ont lié l’effet placebo à des processus neurobiologiques réels. Aujourd’hui, les placebos sont largement reconnus, et pas seulement comme un mirage psychologique. On pensait également que pour obtenir un effet placebo satisfaisant, il fallait que les médecins mentent au patient, augmentant ainsi le risque d’altérer l’alliance thérapeutique et la relation médecin/malade.
L’étude publiée dans Pain a un précédent qui concerne un autre type de douleur. En 2010, Ted Kaptchuk, chercheur médical à Harvard, a montré que certains patients atteints du syndrome du côlon irrité, qui avaient pris en toute connaissance de cause un placebo, voyaient leur état s’améliorer, suggérant déjà que mentir au patient était inutile. Le mal de dos et le colon irritable sont les champs étude de la médecine comportementale, et les deux études sur le placebo pris sciemment par les patients correspondent parfaitement au champ d’action de cette discipline.
Toutes ces observations sur le placebo sont bénéfiques pour les médecins. Cela démontre toute l’importance d’élaborer un rituel de soin qui améliore l’effet placebo et le soulagement du patient. Et de prendre en compte que notre cerveau est capable de repérer un bon nombre de signaux potentiels. Comme la façon dont le médecin est habillé, sa gestuelle, ses mimiques, et bien évidemment les mots qu’il choisit pour recommander le traitement. Et encore la forme galénique du placebo, et même l’environnement dans lequel le protocole de prescription est présenté.
L’intérêt de cette étude est de montrer que le placebo n’est plus un simple mirage psychologique. Pour que ça soit efficace, il est inutile de mentir au patient en lui disant que c’est un vrai médicament qu’il va prendre. Le placebo peut être inclus comme une prescription à part entière dans le rituel de soins. Cela renforce l’alliance thérapeutique et la relation médecin/malade. Comme le souligne le Dr Jean-Marie Lemarchant, « Dans certaines affections, c’est la façon de donner qui vaut plus que ce que l’on donne. »
En complément de ce post, propos recueillis auprès du Dr Jean-Marie Lemarchant, Médecin chef honoraire des Hôpitaux Publics qualifiés en gastro-entérologue et endocrinologie: « Alors que l’expérimentateur, lui, est au courant, on parle d’un simple aveugle. Lorsque l’expérimentateur ignore également à quel groupe il est assigné le sujet, on parle d’étude en double aveugle. Enfin lorsque le patient et l’expérimentateur connaissent tous deux l’appartenance au groupe recevant le placébo, on parle d’étude ouverte. »
Sources:
UN AUTRE REGARD SUR LA PSYCHOLOGIE 
