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ENCORE CE SI MYSTÉRIEUX PLACEBO: ACTE II

Le placebo renforce l’alliance thérapeutique et la relation médecin/malade.

Placebos vintage

En mars 2018, j’avais rédigé le post « Ce si mystérieux placebo »! J’y décrivais sa spécificité qui est celle d’un médicament sans principes actifs, un leurre prescrit par votre médecin. 

En voici quelques grandes lignes- des extraits à vrai dire- pour rappeler les grandes lignes de mon post de l’an dernier.

« La plupart des connaissances sur le placebo ont été acquises par l’étude de la douleur. Le patient peut éprouver un effet antalgique simplement en anticipant le soulagement. L’interprétation des suggestions verbales dans la communication entre le thérapeute et le patient a également été montré pour soulager l’inquiétude qui catalyse souvent la souffrance. En clair, l’effet placebo conditionne l’individu pour ce que ça marche! Déjà, par la couleur d’une pilule qui  ressemble au vrai  médicament. L’effet analgésique du placebo doit être modulé par la réduction des émotions négatives.» 

Certaines zones du cerveau sont plus particulièrement ciblées par le placebo. J’ai cité les travaux de Tor D.Wager, professeur de psychologie et de neurosciences à l’Université du Colorado à Boulder. Il a suggéré que l’effet placebo commence dans les parties les plus évolutives du cerveau pour aller vers les zones qui libèrent les opioïdes.  L’effet placebo serait du au fait que le cerveau adapte son interprétation de la douleur selon l’état émotionnel et psychique de la personne. Il y a bien évidemment d’autres travaux et d’autres d’auteurs qui ont brillamment travaillé sur ce sujet. Ce sera pour un autre post consacré à ce sujet inépuisable! En attendant si le coeur vous en dit, vous pouvez consulter le site Pubmed, base de données incontournable qui répertorie les articles scientifiques dans les revues spécialisées. Mais en faisant ces recherches, garder son esprit critique car parfois, il peut y avoir des biais méthodologiques ou des falsifications d’études. Toutefois, pour en revenir au placébo, j’ai repéré (à la hâte) quelques articles sur le placebo qui paraissent acceptables en première lecture (plutôt survol).

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24909245

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26132938

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23899563

Pour compléter mon ancien post dont j’ai repris quelques extraits, je vous propose d’autres articles que je n’ai pas rédigé mais que j’ai plaisir à vous soumettre.

D’abord celui de Marc Gozlan, journaliste médico-scientifique et médecin de formation, webmaster du blog Réalités Biomédicales.

Dans son article « Nous sommes inégaux devant le placebo », Marc Gozlan évoque cette inégalité devant le placebo étudié dans le cadre de la dépression, comme étant due à des variants génétiques. Des études ont démontré que plusieurs gènes sont concernés, et ceci étant observable par l’IRM et l’IRMf .

Voici quelques points forts de l’article:

Plusieurs gènes associés à la réponse placebo sont impliqués dans le métabolisme de neurotransmetteurs. Or, on sait que la séquence ADN d’un même gène ­n’est pas exactement identique d’une personne à l’autre. On parle de « polymorphisme génétique ». Récemment, des études ont montré que certains de ces « variants génétiques » sont associés à l’effet placebo dans la douleur, les troubles anxieux et la dépression. Ainsi, des variants génétiques affectant les voies de la dopamine semblent influencer la réponse placebo dans la dépression majeure et pourraient servir de biomarqueurs pour différencier les patients répondeurs et non répondeurs au placebo.

Ces travaux revêtent un intérêt considérable depuis que des études ont montré que la réponse au placebo est importante dans le traitement de l’épisode dépressif majeur. Cela pourrait expliquer les résultats d’une méta-analyse montrant que l’efficacité observée dans les groupes placebo atteint 65 % de celle enregistrée dans les groupes de patients traités par antidépresseur dans les essais cliniques. Cette proportion est encore plus élevée lorsqu’on inclut les résultats d’essais non publiés. »

Indépendamment de cet article de Marc Gozlan très documenté scientifiquement, j’en ai relevé un autre du Dr Guy-André Pelouze, chirurgien cardio-vasculaire. À première vue, cet article publié sur le site European Scientist semble plus éloigné du placebo que le précédent! Le sujet principal est le remboursement de l’homéopathie. Mais j’ai noté son extrême pertinence sur un passage parlant du placébo. L’homéopathie est un placébo comme un autre.

À ce sujet, voici ce que raconte le Dr Guy-André Pelouze:

« …c’est que les français n’auront même pas bénéficié d’une information de qualité sur ce qu’est l’effet placébo. Nous avons comme les animaux, enfouis dans notre cerveau et recouverts de médiation inhibitrice culturelle et sociale des programmes d’auto-guérison. Nous réagissons à l’adversité par notre système neurovégétatif, immunitaire, anabolique pour guérir. Nous pouvons diminuer drastiquement la douleur, influencer nos choix alimentaires et notre sommeil face à une infection un traumatisme etc… Dans le groupe humain du paléolithique, ces programmes étaient activés spontanément ou sous la médiation des anciens. Nous avons confié ces cas au médecin depuis des siècles. Tout acte de soin, produit un effet le plus souvent placebo mais dans certains, nocebo. C’est un sujet assez bien connu en psychologie évolutionniste. Donc les dilutions homéo avec ou sans sucre ont un effet placebo comme les manipulations d’un ostéo, comme les piqûres d’un acupuncteur, comme la piqûre de la méso comme toute médication allopathique, comme, je le répète, tout acte de soin. Cet effet placebo c’est le cerveau du patient qui le génère et il peut pour certains symptômes améliorer 30% des patients y compris durablement. L’observation que, dans le cas de l’homéopathie il n’y a que l’effet placebo est intéressante car double : il est impossible de mettre en évidence expérimentalement d’effet intrinsèque de la dilution, mais il n’y a pas non plus d’effet secondaire, de complications, nous y reviendrons. »

Toutes les observations sur le placebo sont bénéfiques pour les médecins. Cela démontre toute l’importance d’élaborer un rituel de soin qui améliore l’effet placebo et le soulagement du patient. Et de prendre en compte que notre cerveau est capable de repérer un bon nombre de signaux potentiels. Comme la façon dont le médecin est habillé, sa gestuelle, ses mimiques, et bien évidemment les mots qu’il choisit pour recommander le traitement. Et encore la forme galénique du placebo, et même l’environnement dans lequel le protocole de prescription est présenté.

Le  placebo n’est plus un simple mirage psychologique. Pour que ça soit efficace, il est inutile de mentir au patient en lui  disant que c’est un vrai médicament qu’il va prendre. Le placebo peut être inclus comme une prescription à part entière dans le rituel de soins. Le placebo renforce l’alliance thérapeutique et la relation médecin/malade. Comme le souligne le Dr Jean-Marie Lemarchant, Médecin chef honoraire des Hôpitaux Publics qualifiés en gastro-entérologue et endocrinologie: « Dans certaines affections, c’est la façon de donner qui vaut plus que ce que l’on donne. »

CE SI MYSTÉRIEUX PLACÉBO!

La plupart des connaissances sur le placebo ont été acquises par l’étude de la douleur.

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Une récente étude américaine, publiée dans la revue Pain, bouscule les connaissances sur l’effet placebo. Cette publication concerne des malades souffrant de lombalgie qui ont reçu un placebo. Le placebo est un médicament sans principes actifs, un leurre prescrit par votre médecin. Et vous n’y voyez que du feu car il ne vous dit pas que c’est un faux traitement! Le placebo n’a donc aucun effet pharmacologique sur la  maladie qu’il est censé traiter. Selon les études cliniques, un placebo produirait des effets positifs entre 15 et 30 pour cent. S’il peut (éventuellement) soigner, il y a un revers de la médaille. Un placebo peut aussi engendrer des effets indésirables, et  augmenter les symptômes d’une maladie. C’est l’effet nocebo.

Le premier médecin qui a constaté l’effet placebo est Paracelse (1493 -1541). Il avait remarqué que l’acte thérapeutique, en lui-même, améliorait (légèrement) la santé des patients. Ce n’est qu’après la deuxième guerre mondiale que les placebos ont été étudiés, et ce après l’immense scandale de la Thalidomide. Comme tous les médicaments à l’époque, la Thalidomide n’avait pas été testée chez la femme enceinte. Largement prescrite aux femmes enceintes pour soulager leurs nausées matinales, elle provoqua de graves malformations chez le nourrisson. Depuis 1962, les essais cliniques de médicaments ont l’obligation d’inclure un groupe de patients recevant un faux traitement avec un placebo. Aujourd’hui, chaque médicament doit faire la preuve de son efficacité  qui doit être supérieure au placebo. L’influence du placebo est fascinante car elle relève d’une Terra Incognita se situant entre la psychologie et la pharmacologie. Après la découverte des endorphines appelées opioïdes que le corps produit lors d’un effort, les chercheurs vont orienter leurs études sur la relation entre les opioïdes et les placebos.

En quoi l’étude américaine, publiée dans la revue Pain, sur l’administration d’un placebo chez les malades souffrant du dos est innovante ?

Il est couramment admis que  l’effet placebo s’appuie sur la crédulité des patients qui pensent recevoir un médicament actif pour leur maladie. L’innovation de l’étude de la revue Pain est que les patients savaient qu’ils prenaient un placebo, et ô miracle, ça a marché!
L’étude serait la première du genre chez les personnes souffrant de lombalgie. Cette étude a porté sur 97 personnes. Avant de suivre le traitement placebo, une infirmière avait expliqué au patient pendant quinze bonnes minutes qu’il allait prendre un placebo, en plus de son traitement habituel.
Pour les besoins de l’étude, les patients ont été scindés en deux groupes; l’un reçoit le traitement standard uniquement (groupe témoin) et l’autre le placebo.
Les résultats sont surprenants: 30 % de réduction de la douleur pour le groupe ayant reçu le placebo vs 9 et 16 % pour le groupe témoin.

Incontestablement, il a été constaté une réduction de la douleur plus forte que les patients qui n’avait pas reçu le placebo.

Ces résultats montrent que l’effet placebo est susceptible de marcher même quand le patient sait qu’il avale un leurre. Il est donc inutile de  mentir à un patient pour lui faire prendre un placebo. Claudia Carvalho qui a participé à l’étude émet son avis: « Ce n’est pas un traitement, ce n’est pas une panacée, mais les patients se sentent mieux à coup sûr. Le placebo (pris délibérément) garde une signification clinique car il soulage les patients. Il  symbolise la médecine.»

Sur cette étude américaine et l’effet placebo en général, la psychologie médicale est à même de suggérer des pistes de réflexion avec quelques paramètres sélectionnés (il y en a d’autres) comme le mode de représentation psychologie de la douleur (différent de la sensation et du seuil de la douleur même s’ils interagissent). Ou les réactions et les adaptations du malade à la maladie et aux thérapeutiques. Ou encore L’attitude du patient déterminante pour l’évolution de la maladie, et l’incontournable relation médecin malade.

Le placebo a un impact sur les réactions physiologiques du malade. La maladie influence la psychologie individuelle. Les représentations culturelles de la maladie et la forme galénique du médicament sont aussi à prendre en compte. Le but est de faire évoluer la relation médecin/malade (de type paternaliste) vers l’autonomie du patient qui permettra une meilleure observance du traitement. L’efficacité du placebo dépend de la personnalité du sujet, de la façon dont on a lui présenté le protocole et de la relation médecin/malade. Dans l’étude publiée dans Pain, une infirmière a consacré un bon quart d’heure au patient  pour lui expliquer qu’il prenait un placebo!

Une mise en garde s’impose. L’étude de Pain est une approche scientifique où la douleur est étudiée sous l’angle de la médecine et de l’apport des neurosciences dans la connaissance du circuit neuronal, et ainsi permettre à un patient de mieux suivre son traitement. C’est tout l’enjeu de la médecine comportementale, une discipline à part entière qui s’appuie sur une démarche scientifique, d’analyse et de comportement de santé.

Le mal de dos est le fond de commerce privilégié de nombreux charlatans qui prétendent vous soulager. À la condition expresse que vous acceptiez leur grille de lecture qui dévoie l’approche psychosomatique de la médecine. Ainsi, selon ces charlatans au culot monstre « ès spécialiste en thérapies alternatives », le mal de dos est lié à des émotions négatives. Ainsi les lombes représentent la liberté, la sécurité et la survie. Et un point au milieu du dos est le signe d’une trahison et qu’on est poignardé dans le dos. Les douleurs dans la région des trapèzes est ce que l’on accepte d’assumer dans nos relations pour avoir la paix.  Et ainsi de suite suivant chaque zone du dos concernée. Inquiétez vous si l’on vous parle de séances de Reiki ou de libération psycho-émotionnelle pour vous soulager. Jamais votre médecin généraliste ne vous parlera ainsi. Ou si l’on vous harponne dans un salon de bien-être et de médecine douce pour parler de votre mal de dos, fuyez!

Après cet aparté sur le charlatanisme revenons à l’action du placebo sur la douleur. Il y a de nombreuses raisons pour que les patients disent avoir moins mal! Notamment le désir d’être cohérent lorsque son soignant l’interroge. Certains auteurs comme Clark (1969), Feather &al (1972), Allan et Siegel (2002) observent que l’effet placebo est créé par des biais cognitif.  Suivant la théorie de la détection du signal. L’attente d’un traitement crée en lui-même une incertitude quant à l’information sensorielle de la douleur et la réponse au placebo. C’est un cas d’erreur perceptive. Le style cognitif général est positivement associé à la réponse antalgique  du placebo. Afin de voir si l’effet placebo  est réel, et de définir les résultats physiologiques qui sont à même significatifs, certains auteurs ont combiné les études comportementales, la neuro-imagerie et des études psycho-physiologiques.

Les mécanismes psychologiques de l’effet placebo sont à corréler avec les immanquables suggestions verbales, le conditionnement et des mécanismes culturels sur la maladie et la douleur. Les signaux verbaux peuvent de créer de fortes attentes qui influenceraient la réponse du cerveau, conduisant à la libération d’opioïdes endogènes et de dopamine.

 

La plupart des connaissances sur le placebo ont été acquises par l’étude de la douleur. Le patient peut éprouver un effet antalgique simplement en anticipant le soulagement. L’interprétation des suggestions verbales dans la communication entre le thérapeute et le patient a également été montré pour soulager l’inquiétude qui catalyse souvent la souffrance. En clair, l’effet placebo conditionne l’individu pour ce que ça marche! Déjà, par la couleur d’une pilule qui  ressemble au vrai  médicament. L’effet analgésique du placebo doit être modulée par la réduction des émotions négatives. La douleur augmente les émotions, la nervosité et l’anxiété. Or, l’impact des émotions négatives va induire des réponses analgésiques plus fortes ou nulles confirmant que le stress réduit l’effet du placebo.  Selon la terminologie de la psychologie médicale, c’est lié au « degré de prédisposition à l’optimisme ».

En 2004, Tor D.Wager et ses collègues de l’Université du Michigan à Ann Arbor ont cherché à comprendre l’effet placebo du côté de la transmission de la douleur jusqu’au cerveau. Le chemin de la douleur est identique pour tous. La sensation de la « douleur » est transmise au cerveau via tous les nerfs présents dans l’ensemble du corps.  Tor. D.Wager et ses collègues se sont centrés sur le rôle du thalamus, site de traitement de la douleur et de la souffrance. « Les données du thalamus sont alors décryptées par le cerveau, et converties en une image sensible: c’est le moment où nous ressentons les choses» (Dr J-M Lemarchant). Les personnes qui ont vu leur niveau  de douleur diminuer rapidement avec le placebo présentaient une baisse importante d’activité au niveau de certaines zones du cerveau et notamment du thalamus.

Par contre, cette diminution de la douleur n’est pas observée dans d’autres zones cérébrales impliquées dans la sensation de douleur. Le travail de Tor.D.Wager a suggéré que l’effet placebo commence dans les parties les plus évolutives du cerveau pour aller vers les zones qui libèrent les opioïdes.  Selon Tor D.Wager, l’effet placebo serait du au fait que le cerveau adapte son interprétation de la douleur selon l’état émotionnel et psychique de la personne. Les processus biochimiques sous-jacent entraînés par les placebo ne sont pas les mêmes chez tout le monde.Certaines zones du cerveau (à part le cortex pariétal) sont suractivées pour tenter de contrer la douleur notamment sont stimulées les voie des opioïdes endogènes, des endocannabinoides, sérotoninergique et dopaminergique.

Un point remarquable à signaler est que l’on peut pharmacologiquement contrôler l’effet bénéfique du placebo en l’abaissant = en donnant au patient Le Narcan, une substance, qui est un antagoniste pur et sans danger qui annule l’effet des opioïdes et fait immédiatement resurgir chez le patient sa douleur initiale.

On pensait que pour obtenir l’effet placebo, il fallait trouver des patients crédules mais les études de Petrovic et de Tor D.Wager ont lié l’effet placebo à des processus neurobiologiques réels. Aujourd’hui, les placebos sont largement reconnus, et pas seulement comme un mirage psychologique. On pensait également  que pour obtenir un effet placebo satisfaisant, il fallait que les médecins mentent au patient, augmentant ainsi le risque d’altérer l’alliance thérapeutique et la relation médecin/malade.

L’étude publiée dans Pain a un précédent qui concerne un autre type de douleur. En 2010, Ted Kaptchuk, chercheur médical à Harvard, a montré que certains patients atteints du syndrome du côlon irrité, qui avaient  pris en toute connaissance de cause un placebo, voyaient leur état s’améliorer, suggérant déjà que mentir au patient était inutile. Le mal de dos et le colon irritable sont les champs étude de la médecine comportementale, et les deux études sur le placebo pris sciemment par les patients correspondent parfaitement au champ d’action de cette discipline.

Toutes ces observations sur le placebo sont bénéfiques pour les médecins. Cela démontre toute l’importance d’élaborer un rituel de soin qui améliore l’effet placebo et le soulagement du patient. Et de prendre en compte que notre cerveau est capable de repérer un bon nombre de signaux potentiels. Comme la façon dont le médecin est habillé, sa gestuelle, ses mimiques, et bien évidemment les mots qu’il choisit pour recommander le traitement. Et encore la forme galénique du placebo, et même l’environnement dans lequel le protocole de prescription est présenté.

L’intérêt de cette étude est de montrer que le  placebo n’est plus un simple mirage psychologique. Pour que ça soit efficace, il est inutile de mentir au patient en lui  disant que c’est un vrai médicament qu’il va prendre. Le placebo peut être inclus comme une prescription à part entière dans le rituel de soins. Cela renforce l’alliance thérapeutique et la relation médecin/malade. Comme le souligne le Dr Jean-Marie Lemarchant, « Dans certaines affections, c’est la façon de donner qui vaut plus que ce que l’on donne. »

En complément de ce post, propos recueillis auprès du Dr Jean-Marie Lemarchant, Médecin chef honoraire des Hôpitaux Publics qualifiés en gastro-entérologue et endocrinologie: « Alors que l’expérimentateur, lui, est au courant, on parle d’un simple aveugle. Lorsque l’expérimentateur ignore également à quel groupe il est assigné le sujet, on parle d’étude en double aveugle. Enfin lorsque le patient et l’expérimentateur connaissent tous deux l’appartenance au groupe recevant le placébo, on parle d’étude ouverte. »
Sources:
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