LES GROUPES BALINT SONT-ILS VRAIMENT DÉMODÉS POUR AMÉLIORER LA RELATION ENTRE LES SOIGNANTS ET LES PATIENTS?

Le groupe se compose de 8 à 12 soignants qui se retrouvent régulièrement pour réfléchir autour de la présentation d’un cas clinique où la relation médecin/malade est difficile.

La psychologie médicale étudie la fonction soignante, le malade et sa maladie. Toute situation de relation et d’interaction médecin/patient. Délibérément, j’élargis la psychologie médicale aux autres catégories de soignants que les médecins, même si « académiquement » l’objet de cette discipline était dévolue à la relation médecin/malade. La psyché des patients réagit aux mêmes règles, avec certes des attentes et des nuances différentes suivant la catégorie de soignants auxquels ils ont affaire.

Les aspects psychologiques concernent les nombreux champs de la médecine.

-Les facteurs de causalité ou de prédisposition de la maladie (maladies psychosomatiques et maladies fonctionnelles).

-Comportement et adaptation du malade à la maladie et aux thérapeutiques comme le déni, l’anxiété ou la dépression) déterminants pour l’attitude du patient et l’évolution de la maladie.

-Attentes d’ordre relationnelles et émotionnelles coexistant avec la maladie et ses symptômes vis à vis du médecin et également son environnement (affectif, professionnel et relationnel).

-Et les multiples aspects de la relation médecin/malade

« Penser le soin »n’est pas une attitude inédite. Dès les années 30, la dimension relationnelle médecin/malade avait été proposée dans le cadre de la formation continue des généralistes par Michael Balint, l’inventeur des groupes du même nom.

Michael Balint était un psychiatre et psychanalyste d’origine hongroise, né en 1896 et mort en 1970 à Londres. Son père, médecin généraliste, incita son fils à suivre son chemin. Michael Balint va d’abord s’orienter vers la médecine psychosomatique, et parallèlement à ses études de médecine, il suit des études de chimie. Côté psychothérapie (même si le mot n’a pas la même connotation qu’aujourd’hui) il suit une psychanalyse, dont une tranche avec le neurologue Ferenczi Sandor décrit comme l’enfant terrible de la psychanalyse tant ses relations sont ambigües avec Freud, et qui contrairement à d’autres psychanalystes de l’entourage de Freud « va regarder en face les traumatismes sexuels infantiles, et lutter – à ses dépens – contre le déni collectif qui alimente le tabou tragique de l’inceste. » Sandor Ferenczi avait été lui-même violé dans son enfance. Ces quelques mots sur le psychanalyste Sandor Ferenczi sont importants pour comprendre l’état d’esprit de Michael Balint dans son parcours professionnel.

À partir de 1925, il va participer à l’organisation de l’institut de psychanalyse et d’une polyclinique de psychothérapie psychanalytique dont il va devenir le directeur en 1933 à la mort de Sandor Ferenczi. En 1938, Michael Balint fuit la Hongrie avec son épouse et s’installe à Manchester, en Grande Bretagne où Alice Balint meurt brutalement à son arrivée.

Après la guerre, Michael Balint s’installe à Londres, et de 1948 à 1961, il travaille à la Tavistock Clinic, le premier centre de thérapie analytique anglais fondé en 1920 par le psychiatre Hugh Crichton-Miller qui avait travaillé sur les névroses de guerre sous la double influence de Freud et de Jung . Depuis son ouverture, la vocation de la Tavistock Clinic était d’étudier les relations humaines. Elle est toujours active avec de nombreux départements et est devenue une fondation depuis 2006. Il a été reproché lors des premiers temps de la Tavisktock Clinic, d’être trop éclectique et pas assez rigoriste dans les principes de la psychanalyse. Il faut aussi replacer cette remarque dans le contexte de l’époque en se souvenant que la psychanalyse était une révolution dans la prise en charge des patients souffrant des troubles de la psyché.

À Manchester, Balint va se spécialiser dans la psychologie de l’enfant. Quand il intègre la Tavistock Clinic, il s’intéresse au travail sur le groupe du psychiatre Bion. Psychiatre militaire et principal disciple de Mélanie Klein, en traitant les névroses de guerre, Bion constate qu’un traitement individuel n’est pas adapté, mais qu’il fallait prendre en charge tous ces patients par « petits groupes ». Pour Bion, un groupe fonctionne comme une unité, comme un tout développant une logique propre au delà de celle des individus.

C’est dans cet environnement éclectique que Balint et sa troisième épouse Enid travailleuse sociale rencontrée à la clinique, vont créer les fameux groupes Balint de renommée internationale.

Il semblerait, selon un article, publié dans la revue CAIRN que ce soit la relation difficile entre Balint et son père, médecin généraliste, homme froid et rigide qui l’aurait incité à créer ces fameux séminaires de formation recherche à destination des médecins généralistes. « C’est sans doute son père que Michæl Balint aurait aimé sensibiliser au vécu de ses « enfants-patients », c’est à lui qu’il aurait voulu apprendre à être attentif à leurs sentiments et à leurs problèmes.»

L’ouvrage fondamental de M.Balint est « Le médecin, son malade et la maladie publié en 1996 dont voici le synopsis: « Pourquoi, malgré de sérieux efforts de part et d’autre, la relation entre malade et médecin est-elle si souvent insatisfaisante, voire malheureuse, alors même que le médicament de beaucoup le plus fréquemment utilisé en médecine générale est précisément le médecin ?»

Le but d’un groupe Balint est de reconnaitre les émotions du patient ainsi que celles du soignant et trouver ainsi la meilleure interaction favorable et utile au malade. Cela va des non-dits aux actes manqués ou aux mots employés en sus de l’empathie à la base du métier de soignant.

Comment fonctionne un groupe Balint? Il faut préciser que ce n’est pas un groupe thérapeutique pour les soignants. Si ces derniers ont des problèmes, le groupe Balint n’a pas vocation à les soigner. Ce n’est pas non plus un séminaire de cas cliniques. L’histoire du malade est juste un point de départ pour étudier la relation du soignant avec son patient, et ainsi voir comment le soignant peut aider favorablement le patient à évoluer.

Le groupe se compose de 8 à 12 soignants qui se retrouvent régulièrement pour réfléchir autour de la présentation d’un cas clinique où la relation médecin/malade est difficile. Sur le terrain de la psychanalyse. Alors, compte tenu aujourd’hui de la diversité des approches théoriques en psychothérapie c’est peut-être pour certains soignants un frein pour participer à des groupes Balint. Mais la philosophie mise au point reste séduisante et éthique. Apprécier ou non la psychanalyse est une autre histoire.

Les règles de fonctionnement d’un groupe Balint sont les suivantes, et figurent sur le site officiel des groupes Balint:

  • la spontanéité avec laquelle le rapporteur du cas le raconte
  • les associations libres des idées et des ressentis
  • absence de notes
  • le respect de la parole des autres sans évaluation ni jugement
  • la confidentialité

Que reste-t-il aujourd’hui de l’héritage de Balint qui pourrait inspirer encore des réflexions des soignants sur leur relation avec les patients soit hospitalisés ou dans le cadre de consultations individuelles. Et tant qu’on y est, incluons aussi les téléconsultations qui se sont développées durant la pandémie.

Il y a de nombreuses réponses sur le site officiel de la Société Médicale Balint qui propose des formations à tout type de soignants ainsi que de nombreux textes sur l’approche de Balint. Il y a un point sur lequel avait insisté Balint, c’est la supervision.

De réécrire une nouvelle fois que la psychanalyse n’a plus la même influence qu’au temps de Balint, mais cette évolution peut encore faire émerger chez les médecins et soignant des réflexions sur la rencontre thérapeutique avec certains critères élaborés par Balint.

Balint avait insisté en son temps sur l’urgence d’une « conversion communautaire de la médecine et de l’hygiène mentale ». Qu’aurait-il pensé de des médecins de plateaux interviewés à longueur de journée sur pandémie actuelle ! Leurs propos « alarmistes ou rassuristes », déversés à jet continu sur les réseaux sociaux risquent à la longue d’avoir un fort impact sur la relation médecin/malade; celle qui se forge au fil intimiste des consultations dans les cabinets médicaux des généralistes et des spécialistes. C’est à l’opposé de l’esprit des groupes de Balint!

Au nom du « principe de sauver des vies » incluant des mesures sanitaires liberticides (peut-on affirmer le contraire?), la médecine se révèle avec la pandémie d’abord techniciste, hyper spécialisée sans âme et occulte l’aspect psychologique d’une prise en charge. Tout ce qu’avait dénoncé Balint! Restons optimiste car la médecine générale reste le pivot de la médecine de ville, et les patients ne s’y trompent pas! Et la médecine générale est la source de la pensée de Balint!

La relation médecin/malade se résume dans ces quelques mots de Balint: « qu’il soit capable d’acquérir suffisamment d’habileté personnelle pour jouir de ce que la vie adulte peut offrir. […] Il faut veiller sans cesse à ce que le patient reste – ou devienne – capable d’établir et de maintenir un contact intime et durable avec les autres.»

AU SUJET DU LIVRE L’INTELLIGENCE COLLECTIVE.

La culture imprègne notre biologie et notre psychologie, et détermine une bonne part de l’évolution génétique et nous rendrait capables d’auto programmation. Elle influence le développement de notre cerveau, nos réactions hormonales et immunitaires.

Dans un essai magistal intitulé « L’intelligence collective, comment expliquer la réussite de l’espèce humaine », l’anthropologue évolutionniste Joseph Henrich développe une thèse hardie sur l’évolution humaine; l’homme est la seule espèce à avoir un si haut degré de développement grâce à ce qu’il nomme « la culture ». Son corollaire est l’intelligence collective. Ce livre est répertorié dans la bibliographie de l’APA (American Psychological Association). Joseph Henrich est anthropologue et économiste; ses travaux théoriques explorent comment la sélection naturelle influence l’apprentissage et la psychologie de l’humain, et comment les interactions entre les gènes et la culture ouvrent la voie à de nouvelles perspectives évolutionnistes. Côté anthropologie, il a mené des études sur le terrain auprès d’enfants et d’adultes en Amazonie péruvienne, au Chili et dans les îles Fidji.

Joseph Henrich a reçu plusieurs prix prestigieux comme celui de la « Chaire de recherche du Canada en culture, cognition et coévolution de niveau 1, Prix de recherche Killam de l’Université de la Colombie-Britannique, 2010, Prix de jeune chercheur pour contributions scientifiques distinguées de la Human Behavior and Evolution Society, 2009, Presidential Early Career Award for Scientists and Engineers (États-Unis), 2004

Il faut préciser que la culture et l’intelligence collective sont deux notions sujette à des interprétations diverses. Pour Joseph Henrich, d’abord, la notion de culture n’est pas à prendre au sens politique qui est celui de l’offre des pratiques et de services culturels en particulier (dans le domaine des arts et des lettres), mais son sens est anthropologique et évolutionniste et s’observe dans l’histoire des chasseurs-cueilleurs observés par Joseph Henrich. Le livre est tellement riche en détails et anecdotes en psychologie évolutionniste, anthropologiques et techniques que j’ai du sélectionner des morceaux choisis.

La culture est la somme du savoir accumulé au fil des générations et adaptés aux environnements locaux. Épicentre de sa survie. Selon Joseph Henrich, la réussite de l’humanité ne tient pas à notre réussite individuelle mais à la puissance de nos cerveaux collectifs que sont les groupes sociaux. Les communautés petites ou grandes, sociétés premières et appliquées au monde moderne. Ces cerveaux collectifs sont produits par notre nature sociale et notre nature culturelle par le fait que nous apprenons en tant qu’êtres culturels aisément des autres par imitation., et que grâce à des normes adéquates, nous pouvons vivre en groupe très étendus et largement interconnectés en tant qu’êtres sociaux.

C’est la culture qui rend intelligent car elle fournit des méthodes (depuis l’aube de l’humanité jusqu’à aujourd’hui) et des compétences cognitives. La culture imprègne notre biologie et notre psychologie, et détermine une bonne part de l’évolution génétique et nous rendrait capables d’auto-programmation. Elle influence le développement de notre cerveau, de nos réactions hormonales et immunitaires.

L’apprentissage culturel spécifique à l’homme est une phase où une personne est influencé par d’autres et recouvre toutes sortes de processus psychologiques (privilégiant certaines aires du cerveau au détriment d’autres en conséquence). L’apprentissage individuel vient le compléter en observant son environnement!

L’exemple des explorateurs européens égarés et qui n’ont pas survécu dans des environnements où des tribus eux s’étaient adaptées culturellement montre que les humains ne savent pas s’adapter à un nouvel environnement et que leur intelligence individuelle ne sert à rien. J.Henrich évoque l’expédition Franklin de 1845 vers l’Arctique canadien. Deux navires sophistiqués pour endurer les conditions climatiques du pôle glacé et cinq ans de vivres avec des dizaines de milliers de boîtes de conserve alimentaire auraient du garantir la survie des 105 membres de l’équipage. Quand les deux navires furent bloqués de nombreux mois dans les glaces, aucun malgré leur débrouillardise n’a survécu. Et ils s’étaient répartis en deux groupes et s’étaient livrés à des actes de cannibalisme qui avaient rebuté les tribus venues à leur secours. Et pourtant, les Inuits ont su s’adapter à cet environnement hostile depuis des millénaires.

Pourquoi les Inuits survivent-ils dans cet environnement hostiles? comparaison avec les candidats de l’émission de télé-réalité Koh Lanta, qui ne risquent pas leur vie même si leurs exploits semblent spectaculaires. Lâchés par l’environnement sécurisant mis en place par les GO de l’émission, ils seraient dans la même situation que l’équipage de Franklin!

Les Inuits survivent grâce à des adaptation culturelles comme la chasse au phoque, et elle n’est pas facile. Ensuite le cuisiner sans bois en taillant une lampe en stéatite , et ajouter de la graisse de baleine en guise d’huile et fabriquer une mèche avec une espèce de mousse. Et pour trouver de l’eau potable, les Inuits doivent identifier les blocs de glace naturellement dessalés. Outre ces compétences culturelles que n’avaient pas les membres de l’expédition Franklin, il faut mentionner le savoir-faire indispensable pour fabriquer des paniers ,des écluses à poissons , des traineaux, etc. Le cas Franklin montre que les humains ne doive leur survie qu’aux processus sélectifs de l’évolution culturelle qui ont produit au fil des générations des ensembles d’adaptations culturelles (outils, pratiques techniques) que « nul ne peut concevoir en quelques années. Et ces porteurs de ces adaptations culturelles comment ou pourquoi, ils sont souvent incapables de comprendre comment ou pourquoi, elles fonctionnent. » (p 54).

Comment se constitue les adaptations culturelles, c.a.d des ensembles de techniques, de croyances, de pratiques, de motivations et de formes d’organisation qui permettent aux gens de survivre et même prospérer dans des environnements variés et hostiles. La sélection naturelle, en agissant sur nos gènes a façonné notre psychologie d’une manière qui crée des processus évolutionnaires non génétiques capables de produire des évolutions culturelles complexes. La sélection naturelle a modelé notre cerveau doté de la faculté d’apprendre des autres. Cet instinct d’apprentissage survient très tôt chez le bébé et l’enfant. L’apprentissage culturel affecte directement notre cerveau. à partir des autres.

Les mécanismes d’apprentissage fonctionnent inconsciemment par l’entremise des biais de compétence et de succès. Les indices d’âge sont des critères indirects de compétence et d’expérience. Ainsi les bébés en face d’un nouvel objet vont se tourner vers les modèles plus âgés pour en apprendre plus sur cette nouveauté. Pour apprendre, en observant, les humains s’appuient sur leurs facultés de mentalisation à partir des indices de compétence et de prestige.

Les modèles évolutionnaires prédisent que les apprenants ont intérêt à utiliser la transmission conformiste. Kevin Laland et son équipe ont déjà isolé plus de 100 gènes qui ont subi une sélection et ont une origine culturelle. L’évolution gène /culture peut-être excessivement rapide.

Les thèmes abordés dans cet essai balayent toute la vie sociale. Notamment la parenté qu’elle soit par alliance, le tabou de l’inceste et les rituels. La chasse collaborative et le partage de la viande et les tabous alimentaires (éviter les agents pathogènes) qui y sont liés sont des éléments essentiels de l’évolution humaine.

Dans son sous-chapitre l’Effet tasmanien, l’auteur évoque la perte du cerveau collectif d’un groupe, la perte d’informations culturelles adaptatives qui aura pour conséquence une perte de savoirs techniques et la disparition de technologies complexes. Ainsi la taille d’une population et sa connectivité sociale déterminent la taille maximale du cerveau collectif d’un groupe. Quand une personne imite les techniques et pratiques d’un expert savant et compétent, il n’atteint jamais exactement le même niveau de compétence ou de savoir que son modèle.

Sans crier victoire sur la supériorité de notre espèce, J.Henrich souligne que l’homme n’est pas la seule espèce dont le corps et le cerveau ont été façonnés par l’apprentissage social. C’est ce qu’ont souligné des primatologues et des biologistes. Ce serait du à un problème de démarrage associé à deux voies évolutionnaires. D’abord si on parvient à accroître la taille et la complexité du répertoire culturel d’une espèce sans modifier la taille de son cerveau, il y aura plus de pratiques adaptatives utiles à apprendre d’autrui dans le monde. Donc il est bénéfique d’avoir des gènes qui améliorent l’apprentissage social. La deuxième voie serait qu’il fallait rendre les cerveaux moins coûteux par le biais de la mère (la voie de la sociabilité et des soins partagés). Ces deux voies se renforçant mutuellement. Si nous avons l’air intelligent ce n’est pas parce que nous sommes les dépositaires d’une immense réserve de logiciels mentaux, puisés dans l’immense réservoir de logiciels mentaux , puisés dans l’énorme de savoir-faire et de pratiques que la culture nous apporte en héritage.

Cet essai est passionnant à bien des égards, et il y a pléthore de références anthropologiques qui permettent de saisir le point de vue évolutionniste sur l’intelligence collective en relation avec la culture. Joseph Henrich, au cours de son livre, rappelle souvent qu’il s’agit d’hypothèses.

À titre personnel, on peut rajouter aux démonstrations sur l’intelligence collective l’apport des sciences cognitives et des neurosciences. Le triangle émotion-cognition-comportement façonné par la culture se répercute individuellement sur le cerveau et certaines zones spécifiques. Quels sont les marqueurs biologiques qui indiquent comment se fait la liaison entre le corps, l’esprit et la culture? Ainsi la culture façonne la représentation à l’intérieur du sujet et son comportement et l’acceptation des normes sociales.

Cet essai de Joseph Henrich ne laisse pas indifférent sur les conséquences de la culture sur notre évolution.

Vidéo avec Joseph Henrich